心肺實習結束！這六週都學了些什麼;如果再讓我重新實習，我想說的是...｜杯尼日記

轉眼間，在奇美醫院心肺病房一個半月的實習告一段落，在這六週跟在臨床老師的身邊學了很多臨床知識與技巧，也在與病人互動的過程當中獲得更多寶貴的經驗。因此想藉由部落格的形式稍微紀錄一下，順便和大家分享實習當中一些有趣的回憶。

千萬不能小看的ROM exercises

在這六週當中，我們常常針對一些臥床且意識不清晰的患者執行床上的關節活動度運動(ROM exercises)。ROM exercises可以視病人的意識與肌力狀況調整給予輔助的程度，例如：完全被動、主動輔助與完全輔助。為何不能小看ROM exercise呢？簡單來說，假設現在的你，躺在床上，一整天不能動，整天下來被重力壓著的地方容易出現壓瘡（皮膚受壓頗與摩擦導致缺血破皮、或是組織壞死）以及關節僵硬（平常關節內的軟骨是需要關節活動造成關節液的流動來供給營養給關節周遭的組織），而且，除了看護能夠在病患邊每2小時一次的翻身之外，基本上關節通常不太會有人幫患者活動關節。這樣一來，極有可能當患者病情好轉時，由於關節活動度的限制，導致功能性動作無法完成，而需要更長的復健時間才有機會恢復到原本的狀況。

在實際跑病房的時候，常常看到剛洗腎完、昨天晚上沒有睡好的病人，因此沒有心力坐起或是活動關節，這時執行關節活動就相對重要，也有病人與我回饋在做完之後有種「血路暢通」的感覺。實習老師曾經跟我說：「不要小看你的PROM，等到哪天身體沒力抓不到背的時候，你就知道我在說什麼了」

只有單一病症的病人少之又少

當初在學校學習心肺物理治療時，主要都是以介紹單一病症的物理治療為主（如心肌梗塞、慢性肺阻塞疾病或是肺炎等等），然而，事實上大多病人由於年齡較高、或是身上有三高的問題，常常身上都會有一些慢性病導致的多重病症，例如最常見的就是心衰竭合併肺水腫、肋膜積水、末期腎臟病等等。

針對這些病人我們可能就同時需要注意多樣生命徵象數值的變化（臨床上包含體溫、血壓、心跳、呼吸次數等），另外，也因為病人量的關係，我們巡房時也會遇到癌症患者，例如像是肝癌或是胃癌常常就會辦有腹水導致腹部腫脹的問題，因此教科書上說的坐起讓橫膈比較好出力，可能就會不適用在因為坐起來時腹部積水將橫膈肌往上頂導致不好呼吸的病患身上。

剛好在這次實習中，有幸遇到一位A先生病患，他因為Type B主動脈剝離(未侵犯升主動脈)導致脊髓缺血，胸椎第10節以下癱瘓、無感覺（腳底偶爾會感覺異常）。像這樣的案例對於物理治療來說，就算是同時有心臟問題以及神經問題的狀況，在治療上我們會透過神經物理治療的脊髓損傷轉位訓練，訓練病人自主轉位的能力，但同時又要注意訓練過程中血壓是否會過大，病人是否會喘。再加上病患手術後長期臥床，因此加入傾斜床訓練患者的姿勢性低血壓與感覺異常的狀況。

珍惜每次治療病人的機會

看到上面的病症，想必大家也知道心肺病房的病症都和生命徵象（Vital sign）脫不了關係，雖然在實習時處理的大多都是生命徵象穩定或是從加護病房穩定後轉出的，不過有時後也會因為院內重複感染、病人呼吸功能下降等問題使病人的症狀再次惡化。加上有些年紀較大的長輩不願意再對自己的病症積極治療（例如插管），採取較舒服的安寧照護，因此也會遇到病患離世的案例。也因此，我也更加用心的在每一次治療上，希望能夠盡可能地解決病患目前最困擾的問題。同樣都是一樣的業績（以我待的醫院來說，業績是一床一床算），在醫院裡每一次的療程大約就是20~30分鐘不等，也許你可以相對保守的執行復健治療，也可以很積極且精準的針對病患需求給予治療。雖然都是一樣的時間，但病人的感受與治療效果會完全的不同。

其他有趣的事物與經驗

最後來跟大家分享一下，一些在這六週跑病房有趣的事物吧！首先是關於醫院感染控制的部分，在我剛開始實習的時候，當時醫院疫情還算滿嚴重的，在我們醫院普通病房目前就是Covid快篩陽性後需要隔離五天才能在進行物理治療。即便這樣，常常也會遇到做完病人後隔天被快篩陽性的狀況，我想這也是為何當初政府在開始施打疫苗的時候，最先提供給醫療人員做施打。

再來是跟大家分享一些行為比較「神奇」的病患，而這些行為我個人也覺得跟他的病症進程有一定的關聯，舉例來說，心肌梗塞（冠狀動脈阻塞導致心肌受損）的病人在發生當下會有嚴重的胸口痛、冒冷汗、呼吸喘的狀況。但通常送來之後就會到心導管室處理，透過經動脈氣球擴張術PTCA、塗藥氣球DES或是傳統裸金屬支架BMS疏通阻塞的冠狀動脈，一旦疏通後病人的症狀就會大幅改善，加上因為臥床休息的時間不會太長，肌肉並不會過度萎縮。但病人往往不知道的是，他的心肌其實已經有受損的狀況（特別是ST段上升心肌梗塞的病患），運動時應該需要特別注意。這樣的情況導致病患以為自己狀況恢復至100％就會缺乏病識感（真的有遇到躺著突然很快站起來，然後頭暈、血壓開始掉的），或是覺得物理治療師「過度保護」，導致態度都會相對不友善（在此強調，不是所有病人都這樣，只是比例多了一點）。

除此之外，有些老年的病患真的特別喜歡男孩子幫忙治療（重男輕女相當嚴重），因為剛好在跑病房都是跟著學姊跑，因此常常會遇到一些阿公或是阿嬤給男生做的動機就特別好的狀況，所以這些病人後來也變成我專門照顧的對象，雖然這個觀念不是很好，但考量到能夠提高治療效率，有時候就會不得不做人員上的調整。

總結

總結來說，在這六週裡學到不僅是對於心肺病患的復健計畫排定與執行，同時也學習到一些多重病症如何透過自己大腦把不同領域的物理治療技術結合在一起，以最大化病人的恢復效果。最後想和大家分享的也是我一開始做心肺復健的疑問，我常常會思考，對於心肺物理治療的病人，我們做的介入對他是否有幫助？這麼說是因為其實在病人恢復的過程當中，無論是血液的暢通，免疫作用的效果，這些「自發性恢復（Spontaneous Recovery）」皆對病人的功能性可能都有很大的幫助，這讓我有時會懷疑自己是否是在做所謂「有效的治療」？直到這六週結束，我找到這個問題的答案，那就是：“我們是在患者恢復的過程中給予建議與指導的角色，沒有患者的配合，居家運動的執行，這些治療都會看起來大大的減少有效性，並非所有治療都是立即見效的，但是隨著時間的推進，我們會漸漸就會發現自己執行治療的有效性。”