運科儀器如何協助回場？我們又該怎麼看待數據？｜杯尼日記｜物理治療｜運動醫學

在結束物理治療A4實習的第二個週末，杯尼在12/7來到高雄的國家運動訓練中心（以下簡稱國訓中心），參與國家運動科學中心（以下簡稱運科中心）成立以來的第一次工作坊。國家運動科學中心是在今年一月才剛成立的，成立的目的包含科學化地監控運動員的訓練負荷之外，更重要的就是如這次執行長在一開始所說的-建立選手的數據資料庫，特別是對於同專項、同層級選手在不同備賽期的動態（運動表現）與靜態（如身體組成等等）資訊，這都能當做選手傷後回場目標時很重要的參考依據。在這次的活動中，運科中心邀請了在醫療端與訓練端不同專業的人才來分享對於「回場」不同立場的見解以及想法。

個案報告分享

在活動的最初，透過兩位物理治療師與一位運動防護員進行運動員回場的案例報告。在報告的過程當中，三位皆有列出在每個恢復期的目標以及介入，除此之外，也在分享介入的過程中讓我們稍微了解國訓中心目前在回場能夠提供儀器幫助運動員更有效率地達到回場目標。其中包含：血液阻斷設備(Blood flow restriction)、無重力跑步機(Alter-G Treadmill)、肌肉張力感測器（Myotonpro）。稍微可惜的是三個案例都是下肢骨骼肌肉系統疾病的受傷為主（PFPS,Patellar tendon rupture,ACL rupture），沒有上肢或是其他系統的運動傷害（例如腦震盪、心臟休克等等的回場復健）

踝足損傷與肌腱受傷後的回場評估-超音波應用

緊接著第二個活動是由嘉義長庚許宏志主任醫師跟我們分享足踝相關的解剖與功能、肌腱的修復以及超音波診斷要點以及回場指標。這個部分應該是我在這次活動收穫最多的地方。大三以前在學校比較少影像判讀的課程，在醫院實習時大多的影像檢查也是以X光、核磁共振以及斷層影像為主，自己對於超音波判讀的了解就相對較少。在解剖與功能的介紹當中，許主任跟大家分享了足弓的絞盤機制、腳彈簧機制（Arch spring）、足弓穩定系統（包含被動、主動、神經系統）以及附屬骨頭（Accessory bone）在生物力學上對於周遭組織張力的影響。有關於附屬骨頭的部分是在以前上課沒有特別聽過的，附屬骨頭是種子骨的一種，他主要是在成長過程中的骨化中心未能融合而形成的，並非所有人都有這些骨頭。而這些附屬骨，在生物力學上可能可以創造更大的優勢，但同時也有可能增加肌腱磨擦受損的風險。

(人體腳上的附屬骨頭，取自許宏志主任簡報)

而有關於肌腱修復的部分，許主任帶我們重新了解一次肌腱的組成，修復機制。肌腱本身是由肌腱細胞、膠原蛋白與蛋白聚糖等組成，肌腱本身是沒有獨立血液供應，大多數的神經與血液供應皆來自包覆在肌腱組織本體外的腱旁組織（Paratenon）。而在肌腱本身受傷後的過程，如果在過度缺乏血流的供應（像是老化），使得修復速度跟不上破壞速度，加上肌腱本身並沒有什麼血流供應，就會導致一連串的神經性發炎（指的是進入肌腱變性的狀況），其中的發炎過程會使得過多的纖維母細胞附著在肌腱在腱旁組織向內產生血管伴隨神經的增生（疤痕組織），而這些神經接觸到這些發炎物質往往就是疼痛的來源。

（不同狀況肌腱的型態示意圖，圖右為肌腱變性的狀況，疤痕內生進而產生疼痛）

那回到臨床上，我們能如何透過超音波來幫助我們找到這些肌腱退化的位置呢？答案就是使用都卜勒超音波，都卜勒超音波透過觀察肌腱組織中血流量的變化能讓我們更快定位到病灶的位置，並進行下一步的治療，在回場前也能透過超音波來確認組織是否已經恢復健康。另外，許主任也在這次的課程當中實際操作超音波在有跟腱病變的患者身上，也在患者主訴疼痛的位置上找到符合症狀的病灶。

運動傷害回場監控與評估－以測力板為例

到了下午則是由聯新國際醫院運動醫學科的吳易澄醫師向我們介紹測力板應用於下肢運動傷害回場監控的應用，吳醫師先從力板的基本原理、方式與跳躍時的分期等，在復健過程當中，我們可以使用測力板來得到運動員患側與健測不同數據的比較（比較是否具有意義，這個議題也很值得讓大家討論），通常會使用反向跳、最大等長肌力收縮、深蹲跳的動作來取得數據（例如：騰空時間與觸地時間的比值、反向跳與深蹲跳躍高度的比值），用來評估運動員是否恢復或是超越受傷前的水平。

除此之外，沒想到在這堂課讓我印象最深刻的是英國運動醫學期刊對於肌肉撕裂傷在2014年的共識分級，才了解到對於肌肉撕裂傷的分級不是只有以前在學校學的三級，這對於在設定運動員回場進程是相當重要的參考依據。舉例來說，如果我們只用傳統的輕微、中度、完全撕裂來分類的話，中度的5%～99％撕裂傷可能就被當作是同樣的拉傷，但從組織受傷復原的角度來看從5%和99％受傷恢復的時間理論上應該不會完全一樣，也因此，了解到更詳細的分級，對於未來在治療選手能夠更精準的設定治療目標與計劃。

（肌肉受傷分級，取自Pollock, N., James, S. L., Lee, J. C., & Chakraverty, R. (2014). British athletics muscle injury classification: a new grading system. British journal of sports medicine, 48(18), 1347–1351. ）

最後就是到重訓室的實作課程，其實就是讓大家實際到力板上用不同的方式跳躍，了解實際跳起來的感覺與數據變化的相關性。由於自己常常會用物理治療的角度思考，當下覺得如果單純用數據來當作回場準則好像有點太馬虎了，假設要真正回場應該更注重在跳躍過程前中後關節產生或是受力的位置是否是最具經濟性的才能當作健康的回場。但在回北部的高鐵上就想到之前在關於運動員回場-2015第一次在物理治療界對於回場的共識會議！｜物理治療提到，Return to sport的進程，先讓選手能夠健康參與活動（Return to participation），再慢慢讓他回到表現(Return to performance)，追求越高的表現的另一方面就是代表對組織的負荷越大，這也是為什麼杯尼會對於負荷監控這方面在近期產生更大興趣的原因。

（吳易澄醫師講解力板在跳躍時不同分期曲線代表的意義）

總結一下心得，有別於以往參加過的研討會或是工作坊，放入實作課程的工作坊真的更能將理論或是概念用具體的方式呈現出來，很開心能透過這次的活動對於醫療與訓練端都有更深入的了解跟想法，未來如果還有類似的活動也會踴躍參加！

參考文獻與資源：

van Sterkenburg, M. N., & van Dijk, C. N. (2011). Mid-portion Achilles tendinopathy: why painful? An evidence-based philosophy. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA, 19(8), 1367–1375. https://doi.org/10.1007/s00167-011-1535-8
Pollock, N., James, S. L., Lee, J. C., & Chakraverty, R. (2014). British athletics muscle injury classification: a new grading system. British journal of sports medicine, 48(18), 1347–1351. https://doi.org/10.1136/bjsports-2013-093302