肩夾擠只是練狂練旋轉肌？你可能忽略了一些事情｜物理治療

肩峰下夾擠（Subacromial Impingement）是常見在無論一般上班族或是過肩運動員的受傷，受傷主因是因為在抬起肩膀的過程當中，肩峰下的空間不足導致組織受到壓迫或是摩擦。常見的受傷組織包含肩峰下滑囊、二頭肌長頭肌腱以及棘上肌肌腱，患者常常會抱怨手在抬起時感到肩膀疼痛導致主動動作受限，較輕微（有完整的主動活動度）的患者有時在抬起時有特定角度會不舒服，但過了一個角度後就沒有不舒服的感覺，也是臨床常見的疼痛弧（Painful Arc）。

肩夾擠怎麼產生的？

在了解完肩夾擠的受傷機制後，我們接下來要來探討肩峰下空間的關鍵，肩胛肱骨節律（Scapula-Humeral Rhythm，簡稱肩肱節律），我們可以把肩峰下的空間想成屋頂（肩峰）跟地板（肱骨頭），在抬手的過程中，肩胛骨會做上轉，外轉以及後傾來打開肩峰下的空間，就像屋頂抬高一樣，地板的部分肱骨會因為結構的關係在屈曲以及外展時把地板的高度升高（實際位置不太會升高，主要是因為Greater tubercle大結節的關係）。

接下來，而在肱骨向上轉動的時候，必須配合旋轉肌（棘下、小圓肌、肩胛下肌）協助將肱骨頭下拉，這也是為什麼會出現許多旋轉肌的運動。但其實除了盂肱關節內運動之外，我們也必須檢查「屋頂」有沒有確實升高，也就是肩胛骨的活動是否正常，在檢查的部分Kiber學者有提出兩種檢查肩胛骨運動的動作，且都需要拿著1.5到3公斤的啞鈴進行。一種是向前的肩屈曲（Forward flexion），一種是在肩胛平面進行抬肩的動作（Scaption），在動態的狀況下觀察。

肩夾擠、Kinesiology of the musculoskeletal system,3rd edition p.142

旋轉肌在肩關節抬起時的作用、Kinesiology of the musculoskeletal system,3rd edition p.158

常見有三種異常，第一種是肩胛下角翹起(Prominence of inferior angle），這代表肩胛在肩膀抬起時後傾不足，第二種則是肩胛內緣突起（Prominence of Medial border），代表的是肩胛骨抬起外轉不足，第三種則是肩胛骨上角在休息與抬起時過度上提（Superior border of the scapula being elevated ），代表提肩胛肌與上斜方肌過度活化，且上下斜方肌在力偶（Force couple）作用時協調不足。當然了，這三種也不是只會獨立出現，有時也有機會出現混合型（Mixed type）。

肩胛活動障礙，A:第一型，B:第二型，Roren, A., Fayad, F., Poiraudeau, S., Fermanian, J., Revel, M., Dumitrache, A.C., Gautheron, V., Roby-Brami, A., & Lefèvre-Colau, M. (2013). Specific scapular kinematic patterns to differentiate two forms of dynamic scapular winging. Clinical biomechanics, 28 8, 941-7 .

肩胛活動障礙第三型，Orthopedic Physical Assessment 7th edition.

肩胛骨活動的重要性

那為什麼肩胛骨的活動品質這麼重要呢？除了維持足夠肩峰下的空間之外，更重要的是：肩胛骨就是所有旋轉肌群穩定的地基！在肩肱肩律當中，好的肩胛骨位置可以讓旋轉肌群維持在更好發力的位置（可參考以前的文章），假設我們忽略肩胛骨而狂練旋轉肌群只不過是本末倒置，同時，當肩胛骨不夠穩定的時候過強的旋轉肌張力也會將肩胛骨拉到較不佳的位置，更進一步降低旋轉肌的穩定效率，至於肩胛骨的穩定肌有哪些呢？以肩夾擠的狀況來說，由於通常都是上轉、後傾、外轉的能力不足，我們就注重在這三個動作的主要肌（Agonist）上，當然了，反向的拮抗肌(Antagonist）的離心協調作用也很重要。

肩胛骨上轉的肌肉包含：上斜方、前鋸肌以及下斜方肌（三個協調力偶作用造成上轉），肩胛骨外轉肌則是中斜方肌以及前鋸肌，後傾則是下斜方肌與前鋸肌。不知道看到這邊有沒有發現很神奇的一個關鍵，那就是前鋸肌在三種動作中都有參與！！關於這條肌肉的介紹，後續會再跟大家分享！

肩胛骨上轉、外轉，Kinesiology of the musculoskeletal system,3rd edition p.155

另外下轉、前傾、內旋的肌肉的延展性不夠好，也有可能導致肩胛骨前三個動作範圍不足，下轉的肌肉是：提肩胛肌、胸小肌、菱形大小肌，前傾則是提肩胛肌跟胸小肌，至於內轉的部分雖然在肌動學的書沒有特別提到，但以提供力偶向量的肌肉可以大概知道是胸小肌以及過度活化的旋轉肌（這邊為個人對於力學的想法，目前無明確醫學證據）。因此在治療時，我常常會先處理限制上轉、外轉、後傾的肌肉，再活化或是訓練上轉、外轉、後傾的肌肉，至於訓練方法我們會在之後的文章持續介紹。

除了肩胛穩定肌之外我們還可以練什麼？

在看到肩胛骨穩定肌群時，我們會發現其實穩定肌的另一端都附著在中軸骨骼上，無論是前鋸肌（前9根肋骨），上斜方（頸椎）、下斜方肌（胸椎）皆是如此，也因此核心的穩定性，以及在良好位置的控制能力會影響到肩胛骨的穩定。這也是為何近期在治療運動上會有很多關於核心或是呼吸的訓練，關於呼吸的部分，我也會再之後的文章跟大家分享！